W okresie czteroletniego funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej (zoz) jako samodzielnych publicznych placówek ochrony zdrowia doszło do istotnych zmian, nie tylko w sferze finansowania tej działalności, zmian w świadomości pracowników zoz i postawie obywateli, ale także w sferze sprawowania kontroli nad szpitalami. Rosnąca świadomość, że administracja samorządowa jest finansowana z podatków, płaconych przez samych mieszkańców, zwiększa presję na efektywność i przejrzystość jej funkcjonowania. Jednym z ważniejszych elementów poczucia bezpieczeństwa oraz wpływających na ocenę jakości życia mieszkańców są usługi medyczne. Dlatego też jednostki powiatowe i jednocześnie organy założycielskie placówek ochrony zdrowia powinny skupiać się nie tylko na profilu medycznym jednostek, ale również znajdować optymalne rozwiązania w sferze kapitałowej jak i biznesowej w tych organizacjach. Aktywna postawa organu założycielskiego powinna nie tylko wynikać z obietnic przedwyborczych danych społeczeństwu, ale jest również wymuszona przez rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 listopada, 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad sprawowania nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej (sp zoz) i nad jednostkami transportu sanitarnego (Dz.U. Nr 94 z 1999 roku, poz. 1097).

   Jednocześnie, zapowiadane wcześniej i trwające obecnie poprawianie ustawy o zoz, które zmierza w kierunku wzmocnienia funkcji kontrolnej organu założycielskiego, każe się zastanowić, czy organ ten dysponuje odpowiednimi narzędziami do efektywnego sprawowania funkcji kontrolnej? Aby funkcja kontrolna mogła być dobrze wykonywana przez właściciela, tenże powinien określić strategię lub kierunki dalszego działania sp zoz (szpitala). Precyzyjne określenie celów i zadań, jakie stawia właściciel przed sp zoz daje podstawę do oceny i porównywania tego, co wykonał sp zoz, z tym, co zamierzał osiągnąć właściciel. Jak się nie wie, dokąd się idzie, to się na pewno zajdzie gdzie indziej.

Z dotychczasowej praktyki wynika, że jest niewiele samorządów, które pokusiły się o określenie strategii dalszego działania podległych sobie jednostek. Przeważnie zakłady robiły to samodzielnie. Ale, czy są one w stanie dokonać obiektywnej oceny swojej sytuacji i dokonać prawidłowego wybory strategii rozwoju?

  
Jak wykazują dane statystyczne na przestrzeni okresu 1999 - 2001 kondycja ekonomiczno - finansowa sp zoz uległa drastycznemu pogorszeniu. W 1999 roku ponad połowa placówek ochrony zdrowia uzyskała dodatni wynik finansowy. Ale już w 2001 roku proporcja uległa zmianie i ponad połowa sp zoz wygenerowała stratę. W wielu przypadkach zobowiązania szpitala przekroczyły wartość majątku zarówno ruchomego, jak i nieruchomego. To w praktyce oznacza, iż stanowią w pełni własność wierzycieli. Gdyby wierzyciele zastosowali do tych zakładów przepisy kodeksu handlowego, to zakłady te należałoby postawić w stan upadłości. Na barki samorządów spadłby obowiązek pokrycia zobowiązań zaciągniętych przez podległy im sp zoz.

   Rys. 1.  Wynik finansowy SP ZOZ w 1999 i 2001 roku.

 
 
Źródło: Główny Urząd Statystyczny

   Czy pogarszająca się kondycja ekonomiczno - finansowa wielu szpitali jest wynikiem tylko złych założeń reformy systemu ochrony zdrowia, która została przeprowadzona w 1999 r. oraz  pogarszającej się sytuacji gospodarczej kraju?

   Oczywiście wina systemu jest tu jak najbardziej uzasadniona, jednakże menadżerowie ochrony zdrowia jak i organy założycielskie nie mogą biernie czekać na poprawę czynników zewnętrznych, na które nie mają większego wpływu. Każdy, kto poczuwa się do odpowiedzialności za los placówki, którą bezpośrednio zarządza albo sprawuje nad nią kontrolę, nie powinien czekać na "cud" zwiększenia wartości kontraktu z płatnikiem, lecz poszukiwać takich rozwiązań, które skutecznie umożliwiają sprawne zarządzanie organizacją. Dzięki temu możliwe będzie zniwelowanie niegospodarności jak i ograniczenie "luk kosztowych". Coraz częściej dyrektorzy szpitali poszukują odpowiedzi na pytanie, jak skutecznie zarządzać, aby podejmowane decyzje przyniosły zamierzony efekt? Ponadto coraz większe wymagania stawiane są przed menedżerami ze strony organów założycielskich, które jako podmiot kontrolujący wymagają szczegółowych danych dotyczących zarówno kondycji ekonomiczno - finansowej, jak i działalności medycznej, co wynika z treści rozporządzenia. Akt prawny stanowi m.in. o obligatoryjnym dostarczaniu przez zakłady opieki zdrowotnej kwartalnych sprawozdań o przychodach, kosztach i wyniku finansowym jednostki, o rocznych planach rzeczowo - finansowych szpitala oraz rocznym sprawozdaniu rzeczowo - finansowym placówki.

   W 2001 roku, jak wykazują dane statystyczne z Głównego Urzędu Statystycznego, aż 58% placówek ochrony zdrowia miało obowiązek składania do organu nadzorującego, ze względu na utraconą płynność finansową, comiesięcznych sprawozdań obrazujących kondycję ekonomiczno - finansową.

   Jednocześnie brak stabilnych warunków systemu ochrony zdrowia powoduje, iż już na początku roku należałoby przewidzieć wynik na koniec okresu obrachunkowego, by móc podjąć działania zapobiegawcze. Działania te są trudne, pracochłonne, a niejednokrotnie niemożliwe, jeżeli proces ten jest przeprowadzany bez nowoczesnych metod zarządzania.

   Dlatego też ekonomia wychodzi naprzeciw oczekiwaniom i potrzebom ochrony zdrowia oferując controlling finansowy - budżetowanie. Dzięki przyjętym standardom w budżetowaniu możliwe jest m.in.:

   Zatem system budżetowania, który jest jedną z metod zarządzania, opiera się na planowaniu, realizacji, kontroli i motywacji. Metoda ta umożliwia, poprzez zaplanowanie danych wielkości przychodowo - kosztowych, stwierdzenie na początku okresu obrachunkowego, czy dany szpital osiągnie zysk czy też stratę z działalności podstawowej.  Szczegółowe informacje o sytuacji przychodowo - kosztowej szpitala zarówno tej planowanej jak i rzeczywistej są podstawą do sprawowania skutecznego nadzoru nie tylko przez dyrektora, ale przede wszystkim przez organ założycielski. Zainteresowanie ze strony organu założycielskiego losami placówki ochrony zdrowia przyczynia się, zatem do zwiększenia odpowiedzialności za podległą jednostkę. Umożliwia również kreowanie polityki zdrowotnej na danym obszarze oraz wypełnianie powinności wynikającej z ustawy.

   Dlaczego zatem, w tak niewielu placówkach ochrony zdrowia funkcjonuje system controllingu finansowego, i tak niewiele organów założycielskich uznaje ten system za pomocny w sferze nadzoru nad placówkami ochrony zdrowia?

   Controlling finansowy w głównej mierze nie został jeszcze zaakceptowany przez sektor ochrony zdrowia z uwagi na fakt:

   Jak wynika z praktyki, w szpitalach, w których system ten został wprowadzony, obydwie strony czerpią korzyści: w szpitalu został wprowadzony jednolity system rozliczeń pomiędzy poszczególnymi komórkami organizacyjnymi na jasnych zasadach, znany każdemu kierownikowi, umożliwił dostęp do aktualnych danych ekonomiczno - finansowych, co rzutuje na podejmowanie właściwych decyzji zapobiegawczo - rozwojowych, dał możliwość tworzenia planów, a tym samym możliwość przewidywania realnego wyniku finansowego szpitala, zaś organ nadzorujący uzyskał ułatwiony dostęp i możliwość do stałego nadzorowania efektów wprowadzonych zmian. Wdrożenie systemu budżetowania w sp zoz powoduje, że organ założycielski może sprawować efektywny monitoring lokalnego rynku świadczeń zdrowotnych.

   Często pogorszenie się kondycji ekonomiczno- finansowej szpitala nie wynika aż w tak dużej mierze ze złej metodologii kontraktowania świadczeń medycznych przez płatnika, lecz z braku umiejętności wykorzystania nowych metod zarządzania wewnątrz organizacji. Jeżeli pogarszają się czynniki zewnętrzne, które regulują system świadczeń medycznych winno się poszukiwać rozwiązań zapobiegawczych wewnątrz organizacji. Tylko aktywna rola zarówno organu nadzorującego jak i personelu szpitala może przyczynić się w tej niepewnej rzeczywistości do poprawy wyników ekonomiczno - finansowych placówki lecznictwa zamkniętego. Często nie zdajemy sobie sprawy z tego ze najprostsze rozwiązania dają najlepszy efekt. Nie ma, bowiem szpitali bardziej lub mniej efektywnych - są tylko lepiej lub gorzej zarządzane.

e-mail: ewa.ignaszewska@dga.pl